Medicijnresten-in-het-water

RadboudUMC dringt gebruik contrastmiddelen terug

25 aug 2020

Jaarlijks komt in Nederland 30 ton contrastmiddelen in het oppervlaktewater terecht. Deze worden vooral ingezet bij röntgenonderzoek of CT-scans. Radiologe Heleen Dekker (RadboudUMC), vertelt over de maatregelen die het ziekenhuis trof om de hoeveelheid contrastmiddelen terug te dringen.

Daarbij zet het RadboudUMC zoveel mogelijk in op maatregelen aan de bron: bewuster en efficiënter gebruik en toepassing van contrastmiddelen. ‘Uiteraard staat de patiëntenzorg altijd op de eerste plaats’, zegt Dekker. ‘En daar hoort het gebruik van contrastmiddelen bij, want zonder deze middelen zouden wij veel diagnoses missen. Maar we hebben in het Radboud wel kritisch gekeken hoe we er verstandiger mee om kunnen gaan, zodat de schade aan het milieu zoveel mogelijk wordt beperkt.’

Meer CT-scans
In het RadboudUMC worden bij 60% van de CT-scans contrastmiddelen gebruikt, legt Dekker uit. Dankzij deze middelen worden organen en bloedvaten beter zichtbaar en kunnen de afwijkingen worden bestudeerd. ‘Er worden steeds meer CT-scans gemaakt, omdat er meer patiënten behandeld worden voor kanker en er meer nieuwe behandelmogelijkheden zijn’, zegt Dekker. ‘Hierdoor moeten er ook meer controles worden uitgevoerd.’ Dit aantal zal de komende jaren alleen maar verder toenemen, is haar verwachting.

Milieubelasting
Contrastmiddelen verlaten via de urine het lichaam, in het ziekenhuis of bij de patiënt thuis, en komen via het riool en de rioolwaterzuiveringsinstallaties in het oppervlaktewater terecht. Contrastmiddelen worden slecht afgebroken in het milieu en zijn over het algemeen lastig te verwijderen tijdens rioolwaterzuiveringsprocessen. Dekker: ‘Als medici zijn we geconditioneerd om ons primair te richten op patiëntenzorg. Eigenlijk hadden we nooit echt stil gestaan bij eventuele milieu-effecten van het gebruik van contrastmiddelen. Op de werkvloer waren we nooit bezig met duurzaamheid. Pas toen ik meewerkte aan een rapport  over de inventarisatie van röntgencontrastmiddelen en de effecten op ons drinkwater kwam voor mij de eyeopener. Daarna werd in ons ziekenhuis verduurzaming en circulariteit als thema op de kaart gezet, mede door ondertekening van de Green Deal. Inmiddels waren we op de afdeling al begonnen met het kritisch kijken naar het gebruik van de contrastmiddelen.’

Ketenaanpak
Cathy van Beek, kwartiermaker Green Deal Duurzame Zorg, en als oud-bestuurder bij het RadboudUMC verantwoordelijk voor onder andere de portefeuille Duurzaamheid, bracht Dekker in contact met de Ketenaanpak medicijnresten uit water. Een initiatief waarin de overheid, medische sector en de (drink)watersector samen onderzoeken welke maatregelen mogelijk zijn om de hoeveelheid medicijnresten in het water te verminderen. Binnen de ketenaanpak is de Werkgroep Contrastmiddelen opgericht, waar Dekker zich begin dit jaar bij aansloot.

Route 1
Het RadboudUMC richt zich in eerste instantie op het verminderen en het bewuster gebruik van contrastmiddelen, één van de drie routes die de werkgroep onderzoekt. ‘Vroeger schreef het protocol voor dat je bij een CT-scan van de lever bij alle patiënten dezelfde hoeveelheid contrastmiddel toedient. Maar de ene patiënt is de andere niet, er zit nogal wat verschil tussen een patiënt die 50 of 150 kilo weegt’, zegt Dekker. ‘Inmiddels passen we de hoeveelheid contrastvloeistof aan op het gewicht van een patiënt. Dit heeft direct geleid tot een afname van het gebruik van contrastvloeistof’, zegt Dekker. ‘Daar staat tegenover dat de gemiddelde Nederlandse patiënt steeds zwaarder wordt.’

Water drinken
‘Inmiddels weten we ook dat je niet voor alle CT-onderzoeken contrastmiddel nodig hebt. Vroeger lieten we bijvoorbeeld bij alle CT-scans van de buik patiënten contrastmiddel drinken. Maar tegenwoordig doen we dat nog maar heel weinig. Gewoon water drinken blijkt in de meeste gevallen ook effectief. Daarmee bespaar je veel liter contrastmiddel.’

Vooruitgang techniek
Het is vaak een kwestie van voortschrijdend inzicht, geeft Dekker aan, maar ook van vooruitgang van de techniek. ‘Toen ik nog in opleiding was, waren de mogelijkheden van de CT-scan veel beperkter . Tegenwoordig is de CT-techniek, zowel de software als de hardware, enorm verbeterd. Je kunt met veel minder dosis röntgenstraling een CT-scan maken. De detailscherpte is niet alleen veel hoger, maar omdat de software beter is, kan je er meer data uithalen. Dat zorgt er weer voor dat je met minder contrastvloeistof kan scannen. Hetzelfde geldt voor de contrastpompen, die zijn ook slimmer en sneller geworden. Hier in Nijmegen lopen we voorop op het gebied van CT-techniek en beschikken we over het nieuwste van het nieuwste.’

Houdbaarheid en restjes
Contrastmiddelen hebben maar een beperkte houdbaarheid. Als de flacon eenmaal open is, dan is de contrastvloeistof, afhankelijk van het merk, maar 12 tot 24 uur, bruikbaar. ‘Door met verschillende volumes te werken, proberen we de hoeveelheid restjes zoveel mogelijk te beperken. Per patiënt heb je gemiddeld 100 ml nodig’, zegt Dekker. ‘Verder hebben we in het RadboudUMC meerdere CT-scanners, waarvan er eentje 24/7 actief is. De andere CT-scanners worden alleen overdag gebruikt. Als we aan het einde van de dag contrastvloeistof over hebben, gaat die naar de CT-scan op de spoedeisende hulp. Zo hou je zo min mogelijk restjes over. Als we uiteindelijk toch restjes overhouden, dan gaan die naar de specifieke ziekenhuisafval (SZA) verbranding in plaats van door de gootsteen.’

Uitscheiding in ziekenhuis
Een tweede route die de Werkgroep Contrastmiddelen onderzoekt is het verminderen van de uitscheiding vanuit het ziekenhuis. Patiënten die een contrastmiddel toegediend krijgen, scheiden dit uit via de nieren. Na ongeveer twee uur wordt de helft van de contrastmiddelen via de urine uitgescheiden. ‘Je kan overwegen poliklinische patiënten te vragen om nog twee uur in het ziekenhuis te blijven na een CT-scan’, zegt Dekker. ‘In  ziekenhuizen die gebruik maken van zogenoemde pharmafilters kan dit een optie zijn. Hiermee filter je een groot deel van de contrastmiddelen uit het rioolwater. Het RadboudUMC beschikt niet over een pharmafilter. ‘Daarnaast kunnen we, in verband met corona, mensen niet vragen langer in het ziekenhuis te blijven. Je wilt je wachtkamer zo leeg mogelijk.’

Plaszakken
De derde route gaat over het verminderen van de uitscheiding thuis, waarbij de patiënt plaszakken mee krijgt. Op dit moment mag 50-75% van de patiënten die een CT-scan met contrastmiddel heeft gekregen direct naar huis. Uit onderzoek blijkt dat het meegeven van plaszakken aan de patiënt een effectieve manier is om de urine met het contrastmiddel op te vangen. Eind oktober start vanuit de Werkgroep een proef met het meegeven van plaszakken in zes ziekenhuizen.

Schoon drinkwater
‘De directe gevolgen van contrastmiddelen voor het milieu zijn nu nog relatief beperkt, omdat de stoffen zo stabiel zijn en niet desintegreren. Probleem is vooral dat ze bij de waterzuivering niet uit het water worden gehaald. En we willen graag een drinkwaterkwaliteit zonder contrastmiddelen’, zegt Dekker. De contrastmiddelen zelf aanpassen, ziet ze niet gebeuren. ‘De huidige contrastmiddelen zijn enorm doorontwikkeld en medisch gezien van topkwaliteit. Er is weinig reden om middelen te ontwikkelen die even goed zijn én biologisch afbreekbaar. Dat bekent immers dat ze in het lichaam ook niet zo stabiel zijn. Daarom is het belangrijk dat we nu andere maatregelen treffen om te kunnen waarborgen dat drinkwaterbronnen in de toekomst schoon blijven.’

Over de Ketenaanpak Medicijnresten uit water
De Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen deelt de zorg over de toename van geneesmiddelenresten in het water. Daarom neemt ze deel aan het Uitvoeringsprogramma ‘Ketenaanpak Medicijnresten uit water’. Samen met de overheid, zorgpartijen en de watersector werken geneesmiddelenbedrijven aan maatregelen in de hele geneesmiddelenketen, van geneesmiddelenontwikkeling tot afval en zuivering, om medicijnresten in het water terug te dringen. Ook als partner van de Coalitie Duurzame Farmacie werkt de VIG binnen diverse programma’s aan het verduurzamen van de medicijnketen.

Artikel Pharmaceutisch Weekblad: Meer contrastmiddelen in oppervlaktewater (PDF)

Video Green Deal Duurzame Zorg